Jedną z korzyści leczniczego wykorzystania ćwiczeń jogi jest możliwość wnikliwego przeanalizowania własnych wzorców ruchowych i praca nad skorygowaniem ich z wykorzystaniem bogatego repertuaru ćwiczeń. Następnie celem terapii jest przekształcanie tych wzorców tak, aby poprawić jakość funkcjonowania w życiu codziennym.
Bardzo często występującym zespołem dysbalansu mięśniowego dotyczącego odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest zespół zgięciowy. Charakteryzuje się on nadmiernym napięciem mięśni kulszowo-goleniowych oraz mięśni pośladkowych wielkich i średnich, co prowadzi do tyłopochylenia miednicy i zmniejszenia lordozy lędźwiowej w pozycji wyprostowanej. Skrócenie tylnej strony mięśni nóg powoduje ograniczenie zgięcia w stawach biodrowych podczas ruchu skłonu w przód. Oprócz tego nadmiernie napięte są mięśnie krocza, które pociągają kość krzyżową do ustawienia pionowego. Koresponduje to z przewagą napięcia mięśni brzucha względem mięśni prostownika grzbietu. Całość prowadzi do powstania kompensacyjnego wzorca, w którym kręgosłup lędźwiowy w odpowiedzi na tyłopochylenie miednicy zgina się nadmiernie podczas skłonu w przód, co prowadzi do przeciążenia krążków międzykręgowych. Zespół zgięciowy częściej ujawnia się w ostrych epizodach bólowych u osób młodych i u mężczyzn, zwłaszcza w związku z pracą, która przeciąża kręgosłup zgięciowo (siedzenie, dźwiganie).
Zaburzenie wzorca skłonu w przód w zespole zgięciowym odcinka lędźwiowego przekłada się na zwiększenie podatności na zmiany o charakterze dyskopatii podczas codziennych czynności wymagających zgięcia, takich jak schylanie się, podnoszenie ciężarów lub siedzenie. Dotyczy to także aktywności fizycznych, w których zwiększone jest zgięciowe obciążenie kręgosłupa. Należą do nich chociażby jazda na rowerze, pływanie kajakiem czy wspinaczka górska.
Korekta dysbalansu wymaga z jednej strony wyrównywania napięć mięśniowych i odzyskiwania prawidłowych wzajemnych relacji długości mięśni, z drugiej strony reedukacji wzorca ruchowego pochylania się i prostowania. Oba te aspekty uwzględniają wcześniej wspomniane ujęcia biomechaniczne, odnoszące się do długości mięśni oraz neurologiczne, wymagające prawidłowych reakcji proprioceptywnych. W związku z tym lecznicze ćwiczenia jogi nie są wykonywane tak, aby uzyskać w nich doskonałość formy. Bardziej istotne jest zrozumienie źródeł własnych ograniczeń, umiejętność globalnego posługiwania się ciałem jako łańcuchem biokinematycznym i manewrowanie ciałem w taki sposób, aby ruch odbywał się proporcjonalnie we wszystkich jego ogniwach, a następnie by stopniowo uwalniać ograniczenia wraz ze stymulacją sensomotoryczną.
CZĘŚĆ PRAKTYCZNA
DIAGNOSTYKA ZESPOŁU – TESTY FUNKCJONALNE
- Test stania na jednej nodze (zdj. 1A–C)
Jest to test oceniający sensomotorykę. Wykorzystano test stania na jednej nodze według Jandy o trzech kolejnych stopniach trudności.
Badany stoi jednonóż z rękami opuszczonymi i otwartymi oczami (zdj. 1A). Następnie badany stoi jednonóż z rękami zaplecionymi z przodu (zdj. 1B). W wersji najtrudniejszej badany stoi jednonóż z zamkniętymi oczami (zdj. 1C). Test wykonywany jest na boso. Norma polega na utrzymaniu równowagi przez 30 sekund.
Zdj. 1 A Test stania na jednej nodze
Zdj. 1 B Test stania na jednej nodze
Zdj. 1 C Test stania na jednej nodze
- Test skłonu w przód (zdj. 2)
Badany pochyla się do przodu w pozycji stojącej. W zespole zgięciowym odcinka lędźwiowego miednica nie wykonuje zgięcia w stawach biodrowych do 90° i pozostaje w tyłopochyleniu. Jednocześnie często dochodzi do wymuszonego ugięcia kolan wskutek skrócenia mięśni kulszowo-goleniowych. Odcinek lędźwiowy kompensacyjnie nadmiernie zgina się i układa w łuk. Bardzo często pacjenci osiągają sumarycznie pełny zakres ruchu i dotykają palcami do podłogi, jednak proporcje w zaangażowaniu segmentów łańcucha są nieprawidłowe i działają przeciążająco na odcinek lędźwiowy.
Zdj. 2 Test skłonu w przód
- Test przyciągania kolana do brzucha w siadzie (zdj. 3)
Badany w pozycji siedzącej unosi kolano w kierunku brzucha. Test jest odczytywany jako dodatni, jeśli badany nie jest w stanie utrzymać lordozy lędźwiowej wraz z pogłębieniem zgięcia w biodrze.
Zdj. 3 Test przyciągania kolana do brzucha w siadzie
- Test prostowania kolana w siadzie (zdj. 4)
Test jest rozwinięciem poprzedniego testu i polega na wyprostowaniu nogi w kolanie docelowo w pozycji równoległej do podłoża. Zadaną pozycję należy utrzymać przez 5–10 sekund. W dodatnim teście badany nie jest w stanie zachować lordozy lub wyprostować kolana ze względu na skrócenie mięśni kulszowo-goleniowych. Niniejszy test jest równocześnie ćwiczeniem i kwintesencją pracy skierowanej dla pacjentów z zespołem zgięciowym, ponieważ koncentruje się na powiązaniu długości mięśni tylnej strony nóg z siłą prostownika grzbietu.
Zdj. 4 Test prostowania kolana w siadzie
- Test na czworakach (zdj. 5)
Jest to przejście z klęku podpartego do skłonu japońskiego. W dodatnim teście miednica wkrótce po zapoczątkowaniu ruchu przechodzi do tyłopochylenia i nie jest możliwe utrzymanie lordozy w miarę pogłębiania zgięcia w stawach biodrowych. W tym przypadku, ze względu na zgięcie kolan, testowany jest wpływ napięcia mięśni pośladkowych na tyłopochylenie miednicy.
Zdj. 5 Test na czworakach
PROPOZYCJE ĆWICZEŃ JOGI
OPIS DZIAŁANIA I DOBORU ĆWICZEŃ
Zazwyczaj podczas sesji jogi sekwencje ćwiczeń obejmują pracę we wszystkich płaszczyznach, w pozycjach niskich i wysokich, a także w łańcuchach otwartych i zamkniętych. Ćwiczenia przedstawione w artykule koncentrują się na pracy w płaszczyźnie strzałkowej, która jest najważniejsza dla zespołu zgięciowego. Początkowo ćwiczący powinien skoncentrować się na rozciąganiu mięśni miednicy oraz tylnej strony nóg, aby poprawić zdolność do przodopochylenia miednicy (zdj. 6, 7). Kolejne ćwiczenia umożliwiają rozpoznanie ruchów miednicy w płaszczyźnie strzałkowej i powiązanie ich długością mięśni. Przodopochylenie odbywa się dzięki swobodzie ruchu tyłów ud i równoczesnemu zaangażowaniu prostownika grzbietu. Równocześnie wydłużaniu ulegają mięśnie brzucha, a zginacze biodra pozostają aktywne (zdj. 8A–B). Następne ćwiczenia pozwalają odnajdywać możliwość przodopochylenia miednicy i odtwarzania lordozy lędźwiowej w warunkach zgięcia bioder i rozciągania mięśni tyłów nóg. Istotne jest uginanie kolan jako sposób na zrównoważone prowadzenie ruchu w łańcuchu i kompensowanie skrócenia mięśni. Pozwala to na stymulację osłabionego prostownika grzbietu i korektę wzorca postawy siedzącej i wyprostowanej (zdj. 10). W miarę odzyskiwania prawidłowej długości mięśni kulszowo-goleniowych i pośladkowych możliwe staje się praktykowanie pozycji z wyprostowanymi kolanami. Następnie można zaproponować ćwiczenia stymulujące propriocepcję w pracy równoważnej. Przedstawiony przykład dodatkowo poddaje ćwiczeniu wzorzec zgięcia i wyprostu biodra oparty na ekscentrycznej i koncentrycznej pracy mięśnia pośladkowego wielkiego, co ma kluczowe znaczenie dla korekty wzorca pochylania się w życiu codziennym (zdj. 11). W systemie jogi znajduje się wiele pozycji bardzo silnie przeprostowujących całą kolumnę kręgosłupa. W celach leczniczych zaleca się wykonywanie tego ruchu w formie łagodnej, ukierunkowanej bardziej na mobilizację kręgosłupa w kierunku wyprostu, a nie w stronę pogłębiania krańcowych zakresów ruchu, co może być wręcz niebezpieczne w przypadku bardziej zaawansowanych zmian dyskopatycznych (zdj. 12). Podstawowy segment ciała, który należy mobilizować, stanowi miednica i stawy biodrowe. Ostatnia grupa pozycji to siady (zdj. 13, 14) i skłony do przodu (zdj. 9B), dzięki którym ćwiczony jest i korygowany główny obszar dysbalansu: zaburzenie relacji długości tyłów ud do siły prostownika grzbietu. W siadzie pacjent koryguje ułożenie miednicy tak, aby odtworzyć rytm krzywizn kręgosłupa pomimo zgięcia w biodrach. W skłonach do przodu posługuje się ugięciem kolan i oparciem tułowia na udach w celu odciążenia kręgosłupa. Po raz kolejny ideą ćwiczenia nie jest pogłębianie zakresu ruchu i osiąganie pełnej pozycji, tylko zrozumienie wzajemnej mechaniki tyłów ud, miednicy oraz płynnego, proporcjonalnego zaangażowania kręgosłupa w zgięciu.
Należy podkreślić, że wszystkie przedstawione ćwiczenia stanowią zarazem test funkcjonalny i niejako prowokują użycie patologicznych, nawykowych wzorców ruchu. Cała praca polega na korygowaniu wzorca i stopniowym pogłębianiu zakresów w pozycjach, które w większości przypadków mogą same w sobie być problematyczne. Z uwagi na to wskazane jest stosowanie podpartych form ćwiczeń przy użyciu krzeseł, wałków czy klocków. Istotne, aby pacjent przez cały czas pozostawał w skorygowanym ustawieniu ciała i dążył do utrzymania go w miarę poprawy swobody ruchów.
- Supta-padangusthasana I – rozciąganie mięśni kulszowo-goleniowych; 1 min/stronę (zdj. 6)
Jest to rozciąganie mięśni tylnej strony nóg z wyłączeniem zgięcia kręgosłupa. Dlatego jest to jedno z najbardziej użytecznych ćwiczeń, które pozwala poprawiać zakres ruchu z wyłączeniem ryzyka przeciążenia w zgięciu kręgosłupa. Z tego względu jest to forma rozciągania zdecydowanie bardziej bezpieczna od podobnych ćwiczeń wykonywanych z pozycji stojącej, gdzie ruchomym ramieniem dźwigni jest tułów. Norma w zakresie ruchu to 90°.
- Supta-padangusthasana II – rozciąganie mięśni pośladkowych wielkich i średnich; 1 min/stronę (zdj. 7)
Rozciąganie odbywa się w pozycji leżenia tyłem. Uwalnianie mięśni pośladkowych wielkich oraz pośladkowych średnich jest niezbędnym uzupełnieniem rozciągania mięśni kulszowo-goleniowych. Ćwiczenie jest dość intensywne, ale wyizolowane od zgięcia kręgosłupa. Należy zwrócić uwagę na kolejność ruchów: najpierw pośladek na ziemi, potem przywiedzenie w biodrze i dopiero podciąganie stopy w kierunku barku.
- Koci grzbiet; 12 cykli (zdj. 8A–B)
Ćwiczenie polega na przemiennym wykonywaniu przodo- i tyłopochylenia miednicy. Istotą ćwiczenia jest uzyskanie świadomości ruchu miednicy w płaszczyźnie strzałkowej w warunkach wyłączenia działania mięśni kulszowo-goleniowych. Dzięki temu możliwe jest świadome korygowanie pochylenia miednicy i utrzymywania lordozy w pozycjach wymagających rozciągnięcia tyłów nóg.
- Uttanasana – opad tułowia i skłon do przodu; 1 min (zdj. 9A–B)
W wersji pierwszej ćwiczenie wykonywane jest jako opad tułowia z rękami opartymi na krześle lub drabince. Pacjent ma za zadanie odtworzyć lordozę przez przodopochylenie miednicy. Na ogół nie jest to możliwe przy wyprostowanych kolanach, dlatego pacjent ugina kolana do momentu odzyskania mobilności miednicy, a następnie przy zachowaniu lordozy pracuje nad rozciąganiem mięśni kulszowo-goleniowych.
W wersji pełnej jest to stojący skłon do przodu. Konieczne jest ugięcie kolan, aby tułów spoczywał na udach w odciążeniu i z zachowaniem równomiernego rozłożenia aktywności między mięśnie kulszowo-goleniowe, pośladkowe i prostownik grzbietu. Następnie w miarę możliwości dążymy w kierunku wyprostu kolan.
- Pies z głową w dole – kolana ugięte; 1 min (zdj. 10)
W tej pozycji rozciąganiu ulega cała tylna taśma mięśniowo-powięziowa nóg wraz z łydkami i rozcięgnem podeszwowym. Technika pozycji wymaga utrzymania neutralnych krzywizn kręgosłupa, dlatego przy skróconych mięśniach tylnej strony nóg w celu odzyskania mobilności miednicy do przodopochylenia niezbędne może być ugięcie kolan lub wspięcie się na palce. Pozycja jest przykładem pracy nad równoczesnym wydłużaniem tyłów nóg i utrzymaniem właściwej aktywności prostowników grzbietu.
- Wojownik III – kolano nogi podporowej ugięte; 3 serie po 6 opadów/stronę (zdj. 11)
To pozycja równoważna, stymulująca sensomotorykę. W tym przypadku proponowany jest wariant, w którym zamiast pozostawania w pozycji wykonuje się serię opadów, stojąc na jednej nodze. Także i tu zaleca się ugięcie kolana nogi podporowej w celu poprawy ustawienia miednicy i kręgosłupa. Jest to wszechstronne ćwiczenie pracy koncentrycznej i ekscentrycznej mięśni pośladkowych średniego i wielkiego, które zarządzają zgięciem i wyprostem biodra, a także neutralnym ustawieniem miednicy w płaszczyźnie horyzontalnej.
- Kobra – mobilizacja do przeprostu odcinka lędźwiowego; 6–12 powtórzeń (zdj. 12)
W leżeniu przodem dłonie podparte pod obojczykami, łokcie w kontakcie z tułowiem, łopatki odwiedzione. Wraz z wydechem ćwiczący wykonuje łagodny, pasywny przeprost odcinka lędźwiowego, na wdechu powrót. Zakres ruchu jest niewielki, a ćwiczenie ma charakter łagodnej mobilizacji kręgosłupa w kierunku wyprostu.
- Kij – siad prosty; 1 min (zdj. 13)
Jest siad prosty, który wymaga podparcia na środkowych częściach guzów kulszowych i zachowania neutralnego rytmu krzywizn kręgosłupa. W odróżnieniu od siedzenia na krześle wyprostowanie kolan rozciąga mięśnie kulszowo-goleniowe i utrudnia utrzymanie lordozy. Kluczowe jest zwrócenie uwagi na unikanie kompensacji przez zniesienie kifozy piersiowej lub wyprost w przejściu piersiowo-lędźwiowym. Prawidłowy siad jest możliwy tylko dzięki odzyskaniu zdolności do przodopochylenia miednicy. Można to ułatwić przez siedzenie na wałku w celu zmniejszenia kąta zgięcia w stawach biodrowych.
- Okręt – siad równoważny; 1 min (zdj. 14)
Jest to progresja względem siadu prostego. W przypadku tej pozycji, w warunkach pracy równoważnej należy zachować lordozę lędźwiową pomimo silnego, zgięciowego wpływu grawitacji. W celu ułatwienia pracy w obrębie miednicy konieczne jest ugięcie kolan i dopiero na zaawansowanym etapie uzyskanie równocześnie lordozy oraz wyprostowanych kolan, mając tułów i nogi pod kątem ok. 60° względem podłoża. W większości przypadków zaleca się wykonywanie pozycji z ugiętymi kolanami, gdzie podudzia są równoległe do podłoża.
PIŚMIENNICTWO:
- Ciechomski J. Dysbalans mięśniowy. Analiza funkcjonalna pacjenta. Materiały szkoleniowe, Poznań 2011.
- Janda V. Evaluation of Muscular Imbalance. W: Liebenson C. (red.). Rehabilitation of the Spine. Williams and Wilkins 1996.
- Sahrman S. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. Mosby 2002.
